Prótesis de cadera

Todo lo que un paciente y su fisioterapeuta deberían saber si se lleva a cabo una rehabilitación tras una cirugía de prótesis de cadera

Este escrito de Manuel Arribas Pascual se ha realizado en base al siguiente artículo científico:

COLIBAZZI V, COLADONATO A, ZANAZZO M, ROMANINI E. EVIDENCE BASED REHABILITATION AFTER HIP ARTHROPLASTY. HIP INT. 2020 DEC;30(2_SUPPL):20-29. DOI: 10.1177/1120700020971314. PMID: 33267691.

Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33267691

En este artículo hemos adaptado de forma resumida dicho artículo con el objetivo de que cualquier paciente, fisio o cualquiera pueda repasar algunos conceptos clave que un paciente debería conocer si va a comenzar un proceso de rehabilitación tras una intervención quirúrgica de prótesis de cadera.

En este trabajo de investigación, recopilaron un total de 14 estudios publicados entre 2004 y 2019 (durante 15 años), ya fueran: guías de práctica clínica (1), revisiones sistemáticas de la literatura científica (8) o ensayos clínicos aleatorizados (5). En todos ellos se estudiaron los procesos de rehabilitación de pacientes con prótesis de cadera, y para organizar la información los autores decidieron agruparla en tres fases diferenciadas de dichos procesos:

  1. Fase pre-quirúrgica: antes de la operación.
  2. Fase aguda post-quirúrgica: las primeras 6 semanas del proceso, tras la operación.
  3. Fase funcional post-quirúrgica: las 6 semanas posteriores en el proceso.

FASE PRE-QUIRÚRGICA

Educación terapéutica previa a la operación

Los autores explican que en esta fase previa a la operación se debería llevar a cabo una intervención de carácter informativo como parte de la estrategia completa de educación terapéutica para el proceso. Por supuesto, esto tiene sentido siempre que esta fase sea posible, dado que puede ocurrir que el paciente sufra una fractura traumática en el complejo articular de la cadera y sea operad@ ese mimo día, y por tanto recibiría esta información después de la operación, que no es lo ideal. En esa intervención de carácter informativo se debería incluir como es normalmente el proceso post operatorio, y la indicación de llevar a cabo una rehabilitación temprana, con el objetivo de conseguir que el paciente recupere cuanto antes los niveles de actividad y capacidad funcional que se establezcan como metas de proceso terapéutico de forma individualizada con cada paciente, teniendo como referencia generalmente los niveles previos a la operación y la pierna no operada, aunque dependiendo del caso pueden incluso ser objetivos más elevados.

Para cumplir con este objetivo, los profesionales sanitarios pueden utilizar diferentes medios como puede ser una charla directamente con el paciente, un soporte físico como un folleto informativo o incluso en soporte digital mediante un vídeo, por ejemplo.

En este punto, los autores especifican que las expectativas del paciente en cuanto al proceso de recuperación post quirúrgico deben considerarse seriamente en esta fase previa a la operación, ya que la preparación a nivel psicológico es crítica para una evolución favorable, y debe ser asistida por el profesional sanitario indicado, en este caso un psicólogo cuando sea necesario. Los autores explican que la insatisfacción de los pacientes puede deberse a la existencia de expectativas poco realistas, y por otro lado, creo que la evolución insatisfactoria del proceso también puede deberse a unas expectativas demasiado bajas que provocan falta de motivación, sobre todo en cuanto a lo que a capacidad funcional y calidad de vida se refiere, que es lo que como fisioterapeutas tenemos como principales objetivos terapéuticos.

Estas intervenciones mediante educación terapéutica pueden resultar útiles para disminuir la estancia en el hospital, la ingesta de fármacos y los niveles de ansiedad de los pacientes.

Ejercicio terapéutico previo a la intervención quirúrgica, siempre que sea posible.

No se debería pasar por alto la importancia de las intervenciones mediante ejercicio terapéutico previas a la operación, principalmente ejercicios de movilidad, fuerza y ejercicio cardiovascular, que han demostrado ser útiles en la mejora del estado pre-quirúrgico y mejores resultados post-quirúrgicos, siempre que esto sea posible, por ejemplo en aquellos casos en los que la prótesis de cadera sea necesaria tras un proceso prolongado de dolor derivado de un proceso de dolor relacionado con la degeneración articular (artrosis) en el que se plantee la prótesis como la intervención mas adecuada. Otros factores como dejar de fumar o mejorar la composición corporal (aumentar la masa muscular y reducir el porcentaje de grasa) parecen tener también un impacto positivo en el proceso post quirúrgico, así como en la salud general del paciente, lo cual pueden ser también otros objetivos terapéuticos que pueden plantearse al paciente para llevar a cabo un proceso de mejora de la salud mas completo.

FASE AGUDA POST OPERATORIA (SEMANAS 1 – 6)

Educación terapéutica postquirúrgica

En esta nueva fase, es importante dirigir la intervención mediante educación terapéutica hacia el aumento de la autoeficacia de los pacientes en los autocuidados y en la participación como agente activo de cara al regreso temprano de las actividades de la vida diaria, la importancia de la adherencia al ejercicio terapéutico, y tratar de reducir la posibilidad de que los pacientes desarrollen síntomas depresivos en esta fase, lo que puede suponer una importante barrera para su recuperación. Para ello, el fisioterapeuta puede utilizar medios educativos de todo tipo, incluyendo medios digitales como hemos comentado anteriormente, y puede ser una herramienta muy útil la tele-rehabilitación, mediante video consultas de seguimiento, por ejemplo.

Ejercicio terapéutico postquirúrgico

Desde la primera semana desde la operación está indicado comenzar la planificación de ejercicio terapéutico en la medida que el dolor postquirúrgico lo permita y adaptándolo a cada caso, tal y como se prescribe ejercicio terapéutico desde la fisioterapia moderna de forma habitual, siempre que no exista ninguna recomendación expresa en dicho caso. En este sentido, la prescripción de ejercicios de fuerza específica de miembros inferiores es algo obligatorio para favorecer la recuperación de los pacientes (principalmente de la musculatura extensora de la rodilla y los extensores y abductores de cadera), a lo que el fisioterapeuta debería añadir la valoración de la estabilidad dinámica en bipedestación (de pie) y en la marcha, de forma que incluya en dicha prescripción de ejercicio el trabajo de la puesta en pie y sentarse, el equilibrio, la marcha y en cuanto sea posible, la subida y bajada de escaleras.

Movilización temprana

La movilización temprana podría ser una herramienta útil para reducir el tiempo de hospitalización de los pacientes, concretamente los autores comentan la utilidad de movilizar de forma pasiva la articulación operada las 4 o 6 horas posteriores a la cirugía tal y como se realiza en uno de los estudios que analizan, además de la importancia de llevar a cabo un proceso de rehabilitación intensivo ya desde la primera semana desde la operación, enfocándose principalmente en la movilización de la articulación, el trabajo de la coordinación, estabilidad y la fuerza de los músculos de la cadera, lo que debería mejorar el rango de movimiento de la flexión, abducción y extensión de la cadera, y la capacidad de marcha. En este punto los autores remarcan la relación entre la mejora del rango de movimiento de la extensión de cadera y la velocidad de la marcha, lo que puede ser un factor a tener en cuenta en estos procesos de rehabilitación. Además, se debería considerar la utilidad de movilizar el tejido blando circundante a la cirugía, dado que puede suponer un factor restrictivo para la movilidad.

Programa de entrenamiento de la marcha

La mejora de la marcha debería ser un aspecto para analizar y mejorar en estos pacientes, y el entrenamiento de fuerza un elemento importante para conseguirlo, siendo la velocidad de la marcha y la fuerza de la musculatura extensora las variables a tener en cuenta para evaluar las mejoras.

Otro aspecto clave sin duda es la presencia de debilidad en la musculatura abductora de la cadera (el conjunto de músculos que permiten a la cadera soportar nuestro peso sobre un pie), ya que según comentan los autores, esto está relacionado con la presencia de alteraciones en la marcha y la falta de control motor del tronco tanto en la marcha como en la subida y baja de escaleras. Según detallan, esta debilidad podría tener que ver con un daño iatrogénico (provocado por la propia intervención quirúrgica) del nervio glúteo superior o por la falta de cicatrización del tendón del músculo glúteo medio, lo que parece producirse con mayor frecuencia en las intervenciones en las que se realiza un abordaje lateral de la articulación (la cicatriz debería estar situada en la región lateral de la cadera). La rehabilitación de la marcha mediante un apoyo parcial parece ser un enfoque útil para la rehabilitación de estos procesos en los que hay una debilidad importante de esta musculatura.

La mejora de la marcha es un objetivo terapéutico muy importante para los pacientes, por lo que debería ser una variable de seguimiento clara para el fisioterapeuta que prescriba y dirija la rehabilitación, no solo porque mejora la autonomía y la calidad de vida de los pacientes, sino por que también disminuye el riesgo de caídas.

Carga sobre la cadera

Los pacientes deben iniciar la rehabilitación inmediatamente y también la carga progresiva de su peso corporal sobre la pierna operada, así como sea tolerada por el paciente, y por supuesto generando un ambiente de seguridad para el paciente, sobre todo a la hora de comenzar a subir y bajar las escaleras. Por otro lado, la carga parcial gracias al uso de muletas es algo necesario y útil en la primera fase postquirúrgica, pero no debemos olvidar que el objetivo es dejar de usarlas lo antes posible, con una progresión lógica quitando primero una en cuanto sea posible y después la segunda. En este sentido, algunos autores recomiendan usar apoyos para la marcha durante las primeras seis semanas, lo que a mi juicio es un dato de referencia, pero que debe ser adaptado a cada caso.

Utilización de dispositivos de asistencia, precauciones y restricciones con respecto a la cadera y entrenamiento en las actividades de la vida diaria.

En cuanto a las restricciones que se deben llevar a cabo los movimientos de la cadera, este artículo explica que no se obtienen beneficios claros cuando se llevan a cabo intervenciones que limitan al paciente a realizar ciertas actividades en su día a día que pudieran ser peligrosas de cara a sufrir una luxación de la cadera operada, lo que quizá supone el principal problema que puede ocurrir en el periodo post quirúrgico. Por lo tanto, no creo que sea interesante limitar sistemáticamente a los pacientes a realizar actividades. Sin embargo, si explican que según el tipo de intervención quirúrgica que sea ha realizado, el cirujano si pueda recomendar no realizar ciertos movimientos concretos que sean de alto riesgo para la salud de la articulación, y por tanto el paciente deberá tratar de modificar las acciones de la vida diaria que supongan llevar a cabo dicho movimiento, por lo menos en el periodo más agudo, las primeras seis semanas. Resumiendo, que según el enfoque quirúrgico que haya recibido el paciente, deberíamos recibir unas recomendaciones u otras.

Una de las herramientas indispensables en la recuperación post quirúrgica sin ninguna duda son las muletas. En la fase más aguda, los primeros días, debemos utilizar la muleta para reducir de forma parcial la carga que ponemos en la articulación operada, esto va a permitir al paciente adaptarse progresivamente al estímulo de la carga, lo que implica activar la musculatura abductora, la cual se encuentra sensible debido al proceso inflamatorio post quirúrgico, y cuando se active es probable que cause sensación desagradable al paciente, en muchos casos descrita como dolor. En estos primeros días el paciente puede incluso usar la muleta en el mismo lado que la cadera operada, limitando mucho la actividad de dicha musculatura u por tanto permitiendo que ande con muy poca molestia, pero debemos tener cuidado si se usa de esta forma, ya que altera gravemente la marcha del paciente. Solo se debe utilizar la muleta en el mismo lado para desplazamientos cortos en casa, para hacer el día a día mas llevadero, ya que en cuanto se pueda, deberíamos pasar a usar la muleta en el lado contrario, y después a usarla solo de apoyo, pero sin cargar, como se usaría un bastón. En este sentido, y hasta bastante avanzado el proceso de recuperación, las muletas serán imprescindibles parra subir y bajar escaleras, reduciendo el riesgo de caídas y acelerando la recuperación del paciente.

Ejercicios Funcionales

Un programa de ejercicio terapéutico centrado en la carga completa del peso corporal y en “tareas”, es decir, plantear ejercicios en los que se realicen acciones o movimientos con un objetivo concreto y que tratan de imitar las demandas físicas de actividades de la vida diaria, parece tener mejores resultados en el proceso de rehabilitación en comparación con los programas tradicionales de prescripción de ejercicios concretos basados en movimientos y sin individualizar en cada paciente. Esto quiere decir, que es estos pacientes, parece que merece mucho la pena plantear un programa de ejercicio terapéutico individual para cada paciente, teniendo en cuenta sus demandas, si queremos que mejore el dolor, la estabilidad y la calidad de vida del paciente, no solo a corto plazo, si no que esas mejoran perduran hasta un año después de la cirugía.

Ejercicio terapéutico supervisado vs no supervisado

Según comentan los investigadores, no creen que puedan hacer recomendaciones estrictas a cerca de si es mejor llevar a cabo una rehabilitación en el domicilio del paciente de forma autónoma o si es mejor que se supervise la realización del ejercicio terapéutico por parte de un fisioterapeuta. Si comentan la realización de ejercicio terapéutico sin supervisión parece seguro y puede ser una opción para la rehabilitación de estos pacientes, por lo que la tendencia a la hora de llevar a cabo dichas rehabilitaciones debería ser esa. Sin embargo, si comentan que llevar a cabo un programa de forma completamente supervisada debería reservarse a aquellos pacientes que no tengan ninguna experiencia en la realización de ejercicio fisico, que tengan importantes comorbilidades (la existencia de otra u otras enfermedades o problemas de salud que requieran mayor atención a la hora de realizar ejercicio) o que tengan como objetivo una vuelta a la actividad labora de forma rápida. En cualquier caso, mi recomendación es que se plantee en base a las necesidades del paciente y su proceso la planificación de ejercicio terapéutico, y en base a como progrese dicha rehabilitación se vaya planteando pasar de una fase de ejercicio mas supervisado hacia la realización de dicho ejercicio sin supervisión, cuando de forma conjunta entre el paciente y su fisioterapeuta crean que es el momento adecuado.

Actividad sexual del paciente

Un estudio realizado para el análisis de la actividad de la cadera durante las posiciones mas frecuentes a la hora de llevar a cabo el acto sexual mostró que las mujeres presentan mayor riesgo de luxación de cadera debido a que pueden alcanzar mayores rangos de movimiento que los hombres. Lo que debemos entender de esto es que, en la primera fase aguda del proceso, hasta que los tejidos recuperen su actividad normal y la musculatura recupere su capacidad de estabilizar la articulación de la cadera adecuadamente, nos encontramos en una fase en la que realizar el acto sexual supone cierto riesgo para sufrir una luxación de la prótesis, y en mayor medida en mujeres. Por tanto, si se lleva a cabo dicha actividad será inteligente evitar grandes rangos de movimiento hacia la flexión, abducción y rotación externa de la cadera. Por tanto, si eres paciente y te encuentras en esa situación, lo mas inteligente es preguntar a tu fisioterapeuta cual es ese movimiento concreto, y de esa forma saber como evitarlo durante esa primera fase para evitar sustos.

FASE FUNCIONAL POST OPERATORIA (SEMANAS 6 – 12)

Según explican los autores no son comunes los estudios que analizan los efectos de las intervenciones de rehabilitación mas allá de las seis semanas. Sin embargo, comentan que la rehabilitación en esta segunda fase puede resultar muy útil y que debería estar centrada en la realización de un programa de ejercicio terapéutico centrado en ejercicios en carga del peso corporal y centrados en la potenciación de la musculatura abductora de la cadera, con el objetivo principal de aumentar la velocidad de la marcha y la cadencia de los pasos al andar.

CONCLUSIONES E IDEAS CLARAS

Los resultados del estudio que he adaptado para su lectura han permitido llevar a cabo a los autores una guía de recomendaciones para estos procesos de rehabilitación. A continuación comento lo más destacable:

Periodo pre quirúrgico

Es necesario un equipo multidisciplinar para optimizar la preparación del paciente a la cirugía y el proceso post quirúrgico, para reducir el tiempo de estancia y para mejorar la experiencia del paciente en su recuperación. En este sentido, el paciente debería reunirse tanto con su cirujano como con su fisioterapeuta de forma que pueda recibir la valiosa información que necesita a cerca del proceso de estancia hospitalaria, el tipo de cirugía que se llevara a cabo, los principales movimientos potencialmente peligrosos para la luxación de cadera en la fase mas aguda, tiempo medio de regreso a casa tras la cirugía…etc. Los autores recomiendan llevar a cabo una pequeña fase de fisioterapia pre quirúrgica con los siguientes objetivos terapéuticos:

  1. Recudir el dolor
  2. Recuperar la movilidad
  3. Fortalecer la musculatura del muslo, potencialmente cuádriceps y abductores de cadera
  4. Entrenamiento cardiovascular.
  5. Entrenamiento especifico para andar con muletas.

Periodo post quirúrgico

Día 0-2

Los objetivos terapéuticos principales en estos dos primeros días deberían ser el control del dolor, la prevención de tromboembolismo, movilización pasiva en todo el rango de movimiento posible dentro de los márgenes de seguridad, trabajo especifico de transferencia de carga de sentado a de pie, andar con muletas o andador lo antes posible. Para alcanzar estos objetivos, se deberían comenzar una planificación de ejercicio terapéutico en la que se comience con ejercicios en la cama adaptados al paciente que incluyan los siguientes aspectos:

  1. Movilidad del tobillo y pie: flexión plantar y dorsal.
  2. Trabajo isométrico de cuádriceps, glúteo medio y aductores.
  3. Movilizaciones pasivas dentro del rango de movimiento seguro (Flexión <90º, rotación interna y aducción mas allá de la cadera)
  4. Trabajo especifico de transferencia de carga de sentado a de pie.
  5. Andar con muletas o andador lo antes posible.

Día 3-7

Manteniendo los ejercicios anteriores se debería progresar para conseguir mantener la posición de pie sin problema, ganar confianza en el uso de las muletas para mantenerse de pie y andar y seguir mejorando las transferencias de posición de timando a sentado y de sentado a de pie. En esta fase se debería tratar de trabajar específicamente:

  1. Introducir entrenamiento de fuerza mediante ejercicios concéntricos dirigidos al cuádriceps, aductores y abductores)
  2. Andar con normalidad con las muletas, comparando con la pierna contraria.

Semana 2-4

Se debería tener como objetivos terapéuticos mejorar aún mas la movilidad de la cadera dentro de los rangos seguros, controlar la posición de pie sin asistencia y conseguir un patrón de la marcha sin alteraciones. Para ello, el programa debería contar con:

  1. Los ejercicios anteriores adaptados mediante su progresión y la carga total de ejercicio terapéutico.
  2. Trabajo de la musculatura abductora de cadera en posición de pie.
  3. Sentadilla hasta los 90º de flexión de cadera.
  4. Ejercicios de potenciación de la musculatura posterior del muslo y la cadera, introduciendo ejercicios de “puente glúteo” o similares.
  5. Comenzar cuanto antes el entrenamiento en cinta de andar para progresar rápidamente en la capacidad de marcha, o andando en un entorno controlado en ausencia de cinta.
  6. Comenzar a andar solo con una muleta, la del lado contrario a la pierna operada.

Semana 5-7

En esta penúltima fase se debería de tener como objetivo terapéutico si no se ha alcanzado ya la ausencia de dolor y la recuperación del estilo de vida anterior a la operación, refiriéndose a las actividades de la vida diaria del paciente. Para ello la planificación debería incluir:

  1. Andar sin muletas en un entorno controlado.
  2. Introducir ejercicios funcionales como las sentadillas, subir y bajar escaleras, superar obstáculos al desplazarse…
  3. Ejercicios de equilibrio y control motor de pie.
  4. Andar con cambios de velocidad y cambios de dirección.

Semana 8 y en adelante

Continuar trabajando el rango de movimiento y la fuerza de los miembros inferiores. Continuar con la rehabilitación supervisada por parte del fisioterapeuta en base a las metas del paciente hasta conseguirlas.