Disfunciones del suelo pélvico y su manejo fisioterapéutico

1.INTRODUCCIÓN:

Aunque el objetivo de este artículo se centra en el suelo pélvico (SP) de la mujer, está bien recalcar que esto no es algo específico o único de la mujer, sino que también existe en la anatomía del hombre. Para ambos tiene una grandísima importancia en muchas de las esferas de la vida: sexual, social y emocional. Las diferencias anatómicas del suelo pélvico entre el hombre y la mujer hacen que para ésta sean más prevalentes las disfunciones; si además añadimos que la mujer tiene un factor de riesgo más, como son los embarazos, las diferencias aumentan notoriamente. Así, la prevalencia de incontinencia urinaria en España en la mujer está en el 24%, mientras que en el caso de los hombres ronda el 7% (Martín y Carnero, 2020). Estos porcentajes aumentan progresivamente con la edad, llegando hasta el 50% y el 29% respectivamente. En el caso de los hombres suelen venir asociadas a problemas prostáticos, de extirpación por hiperplasia o por cáncer.

En el caso de la mujer son muchos más factores los que pueden afectar a la calidad de los tejidos del suelo pélvico y con ello a la aparición de disfunciones como el prolapso, las incontinencias o los dolores pélvicos. Por tanto, será importante saber cuáles son estas disfunciones, cómo detectarlas y en qué momento acudir a un especialista para realizar una valoración y un programa de tratamiento ya sea de rehabilitación o de prevención. La fisioterapia del suelo pélvico puede hacer mucho por mejorar la calidad de vida de las mujeres.

2.ANATOMÍA DEL SUELO PÉLVICO

El suelo pélvico es un conjunto de estructuras que conforman la parte inferior y cierran nuestra cavidad abdominal. Está compuesto por músculos, fascia y ligamentos, que funcionan como un conjunto, distribuidos en 3 planos: profundo, medio y superficial. (Eickmeyer, 2017)

-Plano profundo: está compuesto por el músculo coccígeo (4) y por lo que se conoce como el músculo elevador del ano (EA), que a su vez está formado por 3 músculos:    

-Plano medio: formado por el músculo transverso profundo del periné y el esfínter uretral. (Imagen 2)

-Plano superficial: formado por el músculo transverso superficial del periné, el isquiocavernoso, el bulboesponjoso y el esfínter externo del ano. (Imagen 3)

A todas estas estructuras se suma la fascia endopélvica, que aporta unión y estabilidad a todo el conjunto, siendo su función de gran importancia.

El cuerpo perineal o cuerpo central del periné se localiza en el centro, entre el ano y la vagina, y es un punto de anclaje de la mayoría de la musculatura del SP. 

Este conjunto de estructuras en la mujer está atravesado por 3 orificios: la uretra, la vagina y el ano. En el caso del hombre, únicamente estará atravesada por el ano, y la uretra es más larga y por ello dispondrá de una mayor resistencia; de ahí que comentáramos que estas diferencias anatómicas influyen notablemente en la prevalencia de las disfunciones del SP entre los diferentes sexos.

3.FUNCIONES, DISFUNCIONES Y POSIBLES CAUSAS

En este apartado vamos a relacionar las funciones y las disfunciones para entenderlas mejor y cuál podría ser la causa. En muchos casos, existe una combinación de varias disfunciones, y éstas pueden ser causadas por problemas en la fascia, en ligamentos o en la musculatura del SP  (Bø, 2012) (Tabla 1)

FUNCIONES DEL SPDISFUNCIONES DEL SPPOSIBLES CAUSAS
-Estabilidad lumbo-pélvica. -Dolor lumbar, inestabilidad.-Déficit de control motor del suelo pélvico.
-Sujeción de las vísceras pélvicas: vejiga, útero y recto.-Prolapso de órganos: cistocele (vejiga), histerocele (útero), enterocele (intestino delgado), rectocele (recto)-Pérdida de sujeción por parte de la fascia endopélvica. Daño durante el parto o menopausia.
-Continencia urinaria y fecal.-Incontinencia urinaria (urgencia, esfuerzo o mixta) 

-Incontinencia fecal.

-Incontinencia de gases.

-Pérdida de fuerza en la musculatura del suelo pélvico.

-Daño/desgarro de SP durante el parto.

-Mala gestión de la presión intraabdominal. (PIA)

-Vejiga hiperactiva.

-Defecación, la micción y el parto.-Dificultad para evacuar.

-Disfunción de vaciado de la vejiga.

-Descoordinación en el proceso neurofisiológico de la micción y/o defecación. Se conoce como “disinergia”.

-Mala gestión de la PIA.

-Gran importancia en las relaciones sexuales.-Dolor durante o posterior a las relaciones. Conocido como “dispareunia”.

-Imposibilidad o dolor excesivo en la penetración. (Vaginismo y vulvodinia)

-Cicatrices.

-Puntos gatillo.

-Hipertonía de la musculatura del SP.

-Sequedad.

-Experiencias sexuales desagradables/traumáticas. 

Tabla 1. Función, disfunciones y posibles causas.

4.FACTORES DE RIESGO

Cuando el SP deja de ser eficaz puede generar una serie de disfunciones. Pero, y ¿cuándo deja de ser eficaz? Las causas son diversas, pero los factores de riesgo más predominantes en la mujer son el embarazo, el parto y la menopausia. Esto no significa que todas las mujeres que hayan pasado por alguna de estas circunstancias vayan a tener disfunciones, pero sí sería más probable. Además, hay otros factores como: obesidad, mujeres fumadoras (tos crónica), abusar de bebidas excitantes, cirugías pélvicas. (Bárbara Yumila Noa Pelier et al., 2016)

Muchos de los factores que hemos comentado son modificables, como los hábitos de vida, aunque otros ciertamente no lo son. En cualquier caso, la fisioterapia de suelo pélvico puede ayudar a hacer desaparecer los efectos de estos factores de riesgo y en muchos casos realizar un trabajo de prevención para que no aparezcan las temidas disfunciones.

5.TRATAMIENTOS

Los fisioterapeutas de suelo pélvico utilizaremos los mismos tratamientos que, por ejemplo, en la fisioterapia traumatológica. Esto es, terapia manual, diatermia, electroterapia, trabajo de fuerza, ejercicio terapéutico. El biofeedback es una herramienta muy útil, en la que se colocan unos electrodos, de superficie o intracavitarios, y éstos dan información de cómo se está produciendo la contracción de la musculatura, de tal manera que la propia paciente puede ser consciente de la misma y ayuda a la realización de los ejercicios de manera más eficaz. Varios estudios han demostrado que el entrenamiento de ejercicios de fuerza con biofeedback es más eficiente que el mismo entrenamiento sin esta herramienta. (Bø, 2012)

En función de la valoración de cada paciente y el objetivo del tratamiento se utilizará unos u otros. 

En la siguiente tabla (Tabla 2) desarrollamos los tratamientos que estarían indicados para cada disfunción a nivel general, teniendo en cuenta lo que dice la evidencia científica, sin embargo, hay que entender que cada paciente es única y que en cada caso se desarrolla un tratamiento de manera individualizada y se adecua a las circunstancias específicas

DISFUNCIÓN Y SÍNTOMASTRATAMIENTOS
Prolapsos: Sensación de pesadez o bulto en la vaginaFortalecimiento (ejercicios de Kegel) con o sin biofeedback.

Reeducación de la PIA

Incontinencia de esfuerzo. Pérdida involuntaria de orina en actividades como correr, saltar, estornudar o toser…Fortalecimiento (ejercicios de Kegel) con o sin biofeedback.

Ejercicio

Reeducación postural y/o respiratoria (PIA)

Hipopresivos. Existe cierta controversia ya que se utilizan y puede que ayuden a las pacientes, pero lo cierto es que hoy por hoy, no existe evidencia científica probada de que sean un tratamiento eficaz al menos utilizándolos de manera aislada… (Martín-Rodríguez and Bø, 2019)(Ruiz de Viñaspre Hernández, 2018)

Incontinencia de urgencia. Sensación repentina de ganas imperiosas de orinar, acompañado o no de pérdida.Fortalecimiento (ejercicios de Kegel) con o sin biofeedback.

Estrategias conductuales, hábitos de vida.

Neuromodulación del tibial posterior. 

Incontinencia fecal. Incapacidad para contener las heces, muy dependiente de la consistencia de las mismas.Fortalecimiento (ejercicios de Kegel) con o sin biofeedback.

Derivación si es necesario a nutricionista

Disinergia, es la descoordinación entre la musculatura que tiene que contraerse y la que tiene que relajarse en los procesos de micción y defecación.Entrenamiento y reeducación.
Dispareunia. Vulvodinia. Dolor en vulva de tipo persistente.TENS 

Terapia manual.

Ejercicio

Tabla 2. Tratamientos por disfunción.

 

6.¿EN QUÉ CONSISTE UNA VALORACIÓN DE SUELO PÉLVICO?

Como cualquier otra valoración en fisioterapia, constará de dos partes: una anamnesis en la que se recogen datos de la historia clínica relevante y una exploración física. La primera sesión de valoración, por tanto, constaría de las siguientes partes:

-HISTORIA CLÍNICA: embarazos y partos; hábitos de vida, antecedentes familiares…

-OBSERVACIÓN DE LA POSTURA. La fisioterapeuta observará la postura de la paciente a nivel de la columna lumbar, zona pélvica y abdomen.

-RESPIRACIÓN. El patrón respiratorio es de gran importancia para la buena gestión de las presiones intraabdominales.

-VALORACIÓN ABDOMINAL. A través de ella, se detectará si hay un tono excesivo en la musculatura abdominal.

-VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA EXTERNA DEL SP: color, hidratación, cicatrices…

-VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA INTERNA DEL SP, INTRACAVITARIA: fuerza (escala Oxford), puntos gatillo dolorosos, cicatrices externas, distensibilidad, capacidad para relajar…

REFERENCIAS

Bárbara Yumila Noa Pelier D, Jacqueline del Carmen Martínez Torres D, Ángel García Delgado J. Pelvic floor dysfunctionin women at middle age, risk factor and clinical form. Rev Cuba Med Física y Rehabil. 2016;8:13–24. 

Bø K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol. World J Urol; 2012;30(4):437–43 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/S00345-011-0779-8. 

Eickmeyer SM. Anatomy and Physiology of the Pelvic Floor. Phys Med Rehabil Clin N Am. Elsevier; 2017;28(3):455–60 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/J.PMR.2017.03.003. 

Martín-Rodríguez S, Bø K. Is abdominal hypopressive technique effective in the prevention and treatment of pelvic floor dysfunction? Marketing or evidence from high-quality clinical trials? Br J Sports Med. BMJ Publishing Group Ltd and British Association of Sport and Exercise Medicine; 2019;53(2):135–6 DOI: http://dx.doi.org/10.1136/BJSPORTS-2017-098046. 

Ruiz de Viñaspre Hernández R. Efficacy of hypopressive abdominal gymnastics in rehabilitating the pelvic floor of women: A systematic review. Actas Urol Esp. Actas Urol Esp (Engl Ed); 2018;42(9):557–66 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/J.ACURO.2017.10.004.