¿Cómo entendemos el dolor los fisioterapeutas?

Definición de dolor

Actualmente la definición de la IASP, que es la asociación internacional para el estudio del dolor, nos define el dolor como:

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. 

Lo que podría ser traducida al español por:

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.

Además esta definición tiene unos comentarios aclaratorios donde se explica qué:

• Uno de los punto más importante es que el dolor es una experiencia personal y por tanto es subjetivo.
• La no capacidad de comunicación no significa que el sujeto no tenga dolor y que por lo tanto no necesite de tratamiento.
• Desde la biología se reconoce que los estímulos causantes del dolor tienen la capacidad de provocar una lesión o daño en el tejido.
• Está claro que existe una sensación que se transmite desde una parte del cuerpo o varias, pero también es cierto que esta sensación tiene que ser  siempre desagradable para que sea dolor, por lo tanto tiene un componente de experiencia emocional.
• Esta definición le da protagonismo a la experiencia desagradable, por lo tanto cuando aparecen sensaciones parecidas al dolor pero no son desagradables no se le debería llamar dolor.
• Al ser una experiencia subjetiva hay veces que se puede reportar dolor sin que haya ninguna lesión subyacente, esto no significa que no sea dolor, ya que el componente de experiencia emocional desagradable está presente y puede ser debido a factores psicológicos. Por lo tanto si la persona lo describe como dolor, con las mismas características que si existiera una lesión, debe ser considerado como dolor.

Esta definición también abre la puerta a que una lesión real no sea reconocida como dolor. Esto se debe a que el dolor tiene un proceso cognitivo que no se puede eludir, y por lo tanto sin ese proceso no es dolor. Esto se puede explicar por la capacidad de modulación que existe en el cuerpo para las señales que llegan desde todo el organismo. Ya que si el cerebro prestase atención a todas, y no descartase ninguna, sería demasiada información para procesar y no daríamos a basto para ello. 

Entendiendo el dolor

Para entender un poco más que es el dolor conviene hablar del proceso fisiológico que tiene lugar en el cuerpo. Fisiológicamente hablando el dolor se da como respuesta a un estímulo que el cerebro recibe desde otras partes del cuerpo. Este estímulo se envía cuando los receptores distribuidos por el cuerpo se activan, porque han detectado un proceso potencialmente dañino y mandan un mensaje hacia los centros de control, que se encargarán de catalogarlo y mandarlo hacia el cerebro. Dado que en el cuerpo existen gran variedad de receptores, el estímulo puede ser diverso (temperatura, presión, químico…). Estos receptores cuando se estimulan demasiado producen la señal nociceptiva que el cerebro puede acabar interpretando como dolor.

Por lo tanto hay varios actores implicados:

• Receptores: son los que detectan que un estímulo puede provocar una lesión. En ese momento se disparan y manda una señal como respuesta al estímulo. En este primer paso se da la nocicepción. La nocicepción consiste en la detección de un daño en el tejido que genera una señal. La generación de esta señal puede estar modulada en base a la relación de los generadores con su entorno. Por ejemplo aquí es donde actuan la aspirina o los AINEs. Modificando la sopa inflamatoria de la lesión podremos modificar la respuesta al estímulo. A su vez determinadas sustancias también modifcarán la actividad de los receptores, tanto aumentando la sensibilidad como disminuyéndola.
• Señal nociceptiva. Una vez que las fibras C y A se han activado y mandan una señal esta va hasta la médula. A partir de ahí la señal viaje a través de diferentes neuronas hasta llegar al cerebro. En la médula la señal salta de una neurona a otra. En este punto donde puede aparecer el dolor referido (dolor difuso en una zona donde no está el foco principal del dolor), esto se debe a que las neuronas están muy próximas y la señal podría alcanzar de forma secundaria otras neuronas que transmiten información de otras zonas.
• Una vez que la señal llega hasta el sistema nervioso central se activan varias áreas relacionadas con distintos tipos de procesos. Es en este paso es cuando tiene lugar la modulación en base a experiencias, creencias y memoria. Por ejemplo en el caso de que sea un esguince de repetición la memoria reconocerá esa sensación y por lo tanto puede aumentarlo. Pero además en función de la experiencia que tengamos con esa lesión se puede aumentar o disminuir (en el caso de que hayamos tenido unas rehabilitación buenas y rápidas previamente seguramente se disminuya, pero si por el contrario la experiencia ha sido mala en este paso se aumentará la señal porque es algo que no hemos conseguido hacer bien). Lo curioso de esta activación es que también se activa la corteza motora suplementaria, lo que nos da a entender que en el momento que se experimenta dolor el cuerpo se prepara para alejarse de la fuente lesiva.
• En el caso de que el cerebro acabe decidiendo que hay dolor se activan unas vías descendentes, ya que toda información provoca una respuesta del cerebro. Esta vía lo que hace es mandar una señal hacia la zona lesionada. La señal puede ser para disminuir el dolor (es decir, para que la zona no envíe tantas señales nociceptivas hacia el cerebro y el nivel de dolor baje), o por el contrario puede ser excitatoria, y en este caso desde el cerebro se le presta más atención a lo que sucede en la zona, es decir se establece una prioridad alta. Esto es un factor a tener en cuenta muy importante cuando se hable de dolor crónico.

Este proceso nos sirve para entender dos tipos de dolor: el dolor nociceptivo y el dolor inflamatorio. Ambos son adaptativos y protectores frente a un estímulo en el cuerpo. El primero es el más conocido, por ejemplo una torcedura de tobillo, una herida… Mientras que el segundo podría considerarse el segundo paso en el proceso de curación de la lesión. Dado que una vez que hay una lesión se desencadena una serie de reacciones que generalmente conllevan una inflamación y por lo tanto la zona es más sensible y tiene un umbral de activación más bajo.

Por último tenemos el dolor neuropático. Este dolor procede de una alteración en el sistema nervioso y carece de la primera parte de los otros dos. Es decir habrá un proceso cognitivo también pero la forma de llegar a él es distinta. Este dolor por lo tanto no es un síntoma como los anteriores sino la enfermedad en sí. Es decir, en este caso no hay un estímulo que provoque una reacción dolorosa, sino que ha ocurrido algo que ha provocado esta respuesta debido a un funcionamiento anormal. Son procesos más centrales, donde en el caso de que exista una lesión a nivel periférico esta es mínima. Un caso de este tipo es por ejemplo la fibromialgia, donde por lo general los tejidos están sanos pero aún así se percibe el dolor debido a otro tipo de afectaciones. Es fundamental comprender que aunque la función básica de las células del sistema nervioso periférico es transmitir información, también puede llegar a un punto en el que, debido a cambios en el medio, se conviertan en generadoras de información y por lo tanto provoquen dolor neuropático. Además es importante conocer que este tipo de dolor no es claro y cada paciente lo describe de una forma, es decir es muy subjetivo. Son sensaciones evocadas que son desagradables (sensación de quemazón, “noto como que tengo un trozo de hielo metido bajo la piel, “es como si tuviera un avispero metido en el brazo”,…). Estas sensaciones se dan cuando no se ha interrumpido la conexión, si por el contrario si se interrumpe tenemos otro tipo de experiencias, como la falta de fuerza o la falta de sensación.

Factores que pueden modular el dolor  

Una vez que conocemos de forma superficial el contexto biológico es importante saber que hay muchas más cosas que influyen y pueden modular la percepción del dolor. Entre ellas destacan: el componente sociodemográfico, el componente biopsicosocial y también un componente genético-hereditario en la percepción del dolor. Esto no hace más que complicar la receta del dolor aún más, ya que abre una puerta muchas situaciones para que tengan influencia sobre el dolor percibido al final del proceso.

Respecto a la parte sociodemográfica podemos hacer la siguiente clasificación:

• Diferencias según el sexo. Tras diversas investigaciones y analizando los datos obtenidos se ha concluido que las mujeres tienen un prevalencia mayor para desarrollar el dolor crónico. Esto no se sabe porque es, pero si se ha visto en distintos estudios que el umbral en el cual las mujeres sienten dolor frente a distintos tipos de estímulos es más bajo que en los hombres. No se sabe cuánto exactamente, ya que los estudios no se ponen de acuerdo en la medida, pero sí coinciden todos es un umbral más bajo. En el caso de la sumación de estímulos y la modulación condicionada del dolor (la capacidad para modular un dolor frente a otro), las mujeres tienden a tener una respuesta más facilitadora del dolor que los hombros. Pero se da el caso contrario cuando hablamos de otros tipos de estímulos como los térmicos, dado que las mujeres presentan una mayor inhibición para este tipo de estímulos.
• Según la edad. Dependiendo del tipo de dolor la edad afectará de una forma u otra. Por ejemplo se sabe que el dolor articular, el dolor neuropático y el dolor en las extremidades inferiores aumenta con la edad. Pero otros dolores como el dolor de cabeza, el dolor de espalda o el dolor mandibular parece que tienen un pico de incidencia entre los 30 y los 50 años y luego decrecen o se estabilizan.

Respecto al componente biopsicosocial podemos establecer lo siguiente:

• El componente biológico del dolor está claro, ya lo hemos visto en la primera parte de la entrada.
• La parte social del mismo se ha discutido en el apartado anterior. Pero cabe destacar que también hay que entender el contexto social como la interacción de la persona con su ambiente. Por ejemplo es común que en oficinistas sometidos a gran estrés el nivel de dolor de cuello y espalda disminuya en los periodos de vacaciones. Esto nos lleva a pensar que quizá haya un factor muy importante relacionado con el trabajo en el dolor y por tanto quizá una forma eficaz de afrontar este dolor sea efectuar cambios en el lugar de trabajo (añadir fotos, cambiar la disposición de la zona de trabajo, establecer pequeños descansos cada cierto tiempo…). 
• Por último el componente psicológico. Como hemos visto más arriba el dolor depende en gran parte de la interpretación que haga el cerebro de los estímulos. Por lo tanto las emociones que nos evoquen las distintas situaciones donde aparece una señal nociceptiva son claves. Como hemos visto que el dolor es una experiencia completamente personal tiene sentido pensar que el estado anímico influye en el dolor. Por lo tanto ante la misma situación no recibiremos el mismo nivel del dolor si estamos contentos o tristes, si nos han dado previamente una buena noticia o una mala.

De la última parte aún sabemos poco. Pero si parece que el procesamiento del dolor pueda tener un componente genético y por ello haya personas más propensas que otras a padecer dolor.

Tipos de dolor

Además según sea el dolor hay varias clasificaciones:

Respecto al tiempo de duración:

• Dolor agudo: Dolor provocado en el momento que aparece el daño o la lesión. Suele estar acompañado de inflamación y limitación funcional. En este caso el dolor se comporta como una señal de alarma.
• Dolor crónico: el dolor ya se ha instaurado y se prolonga en el tiempo. Dependiendo de donde se mire los tiempos para considerar un dolor como crónico varían. En un dolor crónico por lo general el sentido de dolor como alerta por una amenaza se ha perdido. Por lo tanto suelen ser dolores donde el momento de la lesión ya ha pasado y por lo general ya está recuperado o prácticamente recuperado a nivel tisular. Pero por lo que sea el “sistema” se ha quedado averiado y no es capaz de restaurarse. Esto puede deberse a mucho factores, como kinesofobia, catastrofismo, depresión…

En función de cuando aparezca puede ser:

• Dolor nocturno: cuando aparece más bien por la noche. Si el dolor nos despierta por la noche es señal de que hay que acudir a un profesional para que se valore.
• Dolor diurno: cuando el dolor aparece durante el día. Puede ser tras periodos largos de reposo o con la actividad. En función de cuando aparezca tendrá unas implicaciones u otras.

Según sus componentes puede ser:

• Dolor inflamatorio: cuando el dolor aparece debido a una inflamación. Este tipo de dolores se acrecienta con el reposo y cuando se retoma la actividad va disminuyendo.
• Dolor mecánico: cuando es un gesto el que provoca el dolor. En este caso conviene controlar mucho el gesto que origina el dolor. Además conviene realizar ejercicios específicos para tratar el área afectada.

Según el comportamiento en el tiempo:

• Dolor Episódico: cuando el dolor aparece y desaparece. Este suele ser más común, ya que al tener un componente de alerta ante una amenaza por lo general cuando la amenaza a desaparecido el dolor también remite.
• Dolor Contínuo: cuando el dolor es constante. En este caso se debe acudir a un profesional para ayudarnos a manejarlo porque es posible que el dolor se haya cronificado.

Conclusiones

Por lo tanto el fenómeno del dolor es altamente complejo y cuánto más sepamos acerca de sus procesos más nos va a beneficiar a la hora de hacerle frente. Queda claro también que el dolor es una experiencia completamente personal y por lo tanto no se puede medir. Es un proceso subjetivo donde influyen tanto la lesión o alteración del cuerpo, la expectativa, el contexto social, la memoria de experiencias pasadas y más factores. Es por eso que el dolor crónico es complicado de tratar ya que tenemos que atender a muchos factores para conseguir una mejora duradera. Es fundamental saber que el dolor es en esencia una señal de alarma antes un peligro y por lo tanto cuando el dolor se convierte en algo persistente y en ausencia de ningún peligro de daño o lesión, real o potencial hay que acudir a un especialista para resetearlo.

Dado que el dolor es muy completo y aún no lo conoces todo acerca de ello la forma de afrontarlo es mediante un equipo interdisciplinar donde cada profesional aporte su conocimiento (médicos, enfermeros, psicólogos, fisioterapéutas, farmacólogos…). Dado que tenemos gran cantidad de variables y cada profesional puede controlar una parte pero no todas.

Otros artículos de nuestros blogs donde se trata el tema del dolor

En los siguientes enlaces se pueden consultar más páginas de nuestros blogs donde hemos tratado el tema del dolor:

Cómo tratar el dolor de traumatismos pélvicos.

El dolor nociceptivo.

¿Son las malas posturas responsables del dolor?

La fisioterapia para prevenir el dolor lumbar.

Bibliografía

Arbaiza, Daniel. n.d. “Neurofisiología Del Dolor.” https://www.grunenthal.com.ec/cms/cda/_common/inc/display_file.jsp?fileID=69100179.

Gebhart, G. F. 2000. “Scientific Issues of Pain and Distress.” In Definition of Pain and Distress and Reporting Requirements for Laboratory Animals: Proceedings of the Workshop Held June 22, 2000. National Academies Press (US).

“IASP’s Proposed New Definition of Pain Released for Comment – IASP.” https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=9218.

27902569. B. Fillingim. “Individual Differences in Pain: Understanding the Mosaic That Makes Pain Personal.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27902569.

Loeser J D And Melzack.“Pain: An Overview.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10334273.

C. J. Woolf. “What Is This Thing Called Pain?” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041955.