Los esguinces y su tratamiento en fisioterapia

La Real Academia de la Lengua Española define “esguince” como una torcedura brusca y dolorosa de una articulación, de carácter menos grave que la luxación. Lo cierto es que dicho término, tal y como indica su definición, hace referencia al evento traumático que ha sufrido una articulación o complejo articular en cuestión, como el complejo articular del tobillo, que involucra varias articulaciones.  

En el caso concreto del esguince de tobillo, se hace referencia a sufrir una torcedura brusca y no controlada en dicha región, y que es potencialmente nociva para el organismo, y digo potencialmente nociva ya que dicha torcedura puede ser de carácter leve y ser tan solo un susto para el que la sufre. De hecho, en los esguinces de tobillo, pueden producirse tanto en la zona interna como en la zona externa, pero el más frecuente sin duda es el esguince lateral de tobillo, por lo que nos referiremos a él durante todo el texto para facilitar la lectura.  

Esta torcedura puede producirse asociada, o no, a la actividad físico-deportiva, puede producirse de diferentes formas o “mecanismo lesional” como una caída, un salto, un golpe directo en el miembro inferior…etc. y sus consecuencias negativas pueden ser desde nulas, hasta lesiones graves que necesiten atención médica urgente.  

De esta forma, deberíamos entender la diferencia entre el esguince en sí, como mecanismo de lesión, y sus consecuencias, es decir, la o las lesiones específicas si las hubiera, pudiendo producirse en los distintos tejidos óseos, capsulares, musculo-tendinosos, ligamentosos y de tejido neural periférico.  

Esta pregunta esconde su propia respuesta. Efectivamente, para entender si está indicada o no una intervención terapéutica u otra, como es el caso de la inmovilización, se deberían tener en cuenta algunos aspectos con respecto al paciente concreto que se esté atendiendo, y entre esos aspectos se encuentra la clasificación del esguince de tobillo, pero también otros como el uso de la regla de las “Ottawa Ankle Rules”, que son reglas de predicción para establecer si es o no necesario llevar a cabo una radiografía y descartar lesiones que impliquen un tratamiento u otro.  

En cuanto a la clasificación por grados, normalmente se clasifican en función de si existen o no lesiones en el tejido óseo o ligamentoso, y en base también a la severidad de dichas lesiones. De esta forma, en los grados mas leves, en ausencia de lesión importante de tejido ligamentoso u óseo, no debería ser necesario inmovilizar el complejo articular del tobillo. Ahora bien, a pesar de ello, es posible que debido al mecanismo de lesión, y a pesar de que no se evidencien lesiones importantes, seguramente se produzca un proceso inflamatorio y posteriormente un proceso inflamatorio, que provoque un proceso de sensibilización de los tejidos circundantes al tobillo, y con dicho proceso, aparezca dolor en la región, que probablemente se agudice con el movimiento, y de esta forma, la inmovilización genere una percepción dolorosa mas llevadera en los primeros días.  

Sin embargo, también es sabido que cuando se producen procesos inflamatorios, provocar estimulación mediante movimiento de forma precoz puede suponer un estímulo que facilite la recuperación de ese proceso y la desaparición del edema, y por tanto revertir ese proceso de sensibilización periférica mas rápidamente, es decir, que el paciente mejore su dolor antes.  

Además, paralelamente a este proceso, si se decide inmovilizar el complejo articular del tobillo, esto tendrá un efecto secundario negativo en el sistema neuro-músculo-esquelético, y es que se producirá un proceso de desacondicionamiento, el cual va a dificultar el proceso de recuperación del paciente una vez se retire la inmovilización.  

De esta forma la decisión de inmovilizar o no el tobillo parece sencilla, en ausencia de lesiones específicas objetivadas por imagen o signos y síntomas compatibles con una lesión ósea o ligamentosa que pudiera haber pasado desapercibida en las pruebas de imagen, la decisión debería ser de no inmovilizar al paciente. Ahora bien, si es importante remarcar una cosa, y es que no podemos permitirnos el lujo de que el paciente sufra otro esguince cuando los procesos de inflamación están evolucionando, ya que podría suponer una lesión severa, y en este sentido tenemos dos opciones: 1) el paciente tomará responsabilidad en cuanto a no exponerse a un posible mecanismo lesional parecido al que ha sufrido y tendrá especial cuidado, y empezará rehabilitación de fisioterapia basada en un programa de ejercicio terapéutico específico para esguinces y adaptado al caso en cuestión. 2) Se utiliza un vendaje funcional o férula que impida únicamente el movimiento de tobillo en el que se produjo la torcedura y además la intervención de fisioterapia comentada en el punto 1. Sin embargo, cuando se objetiven lesiones en los tejidos óseos y ligamentosos, y se descarte la necesidad de una intervención quirúrgica en casos con fracturas con desplazamiento, afectación neurológica directa…etc., la intervención terapéutica deberá tener en cuenta la inmovilización, por supuesto el tiempo mínimo necesario, para garantizar que se produce correctamente el proceso de curación de los tejidos afectados y de forma proporcional a la lesión.  

Una vez que se descarte la necesidad de atención médica urgente, y desde que sea posible en cuanto a que los síntomas del paciente lo permitan, ya que serán indicativos de que el proceso de sensibilización se revierte. En la fase más aguda, el mismo día de la lesión y al día siguiente, probablemente el paciente ya pueda hacer movimientos mínimos con el tobillo sin dolor, seguramente sin cargar peso, y probablemente cargando, y sobre eso es sobre lo que hay que comenzar a trabajar. Obviamente se hará una progresión en cuanto a la cantidad de movimiento y de carga de forma que durante todo el proceso la sensación dolorosa esté dentro de lo tolerable por parte del paciente, nunca con umbrales de dolor que el paciente defina como no tolerables, ya que probablemente indiquen el umbral que no debemos pasar para irritar los tejido y provocar el efecto contrario al que estamos buscando.  

Los vendajes que se utilicen para el manejo de los esguinces de tobillo pueden enfocarse de distintas maneras, pero en ningún caso en forma de “torniquete”, ya que ese tipo de compresión provoca una restricción severa del flujo sanguíneo arterial y venoso en la región distal a dicho torniquete, y en ningún caso este será el objetivo en este tipo de pacientes, ya que se habría descartado la atención médica urgente, como sería necesaria en el caso de una hemorragia en el miembro inferior, en la que sí estaría indicado dicho torniquete.  

Sin embargo, un vendaje compresivo, que no limite dicha circulación, si puede tener interés en el manejo de estos pacientes, con el objetivo de limitar la cantidad de edema que se genera tras el mecanismo de lesión, y facilitando la posterior recuperación, además de suponer interesante también para la fase más aguda en cuanto a que va a limitar la movilidad del tobillo y probablemente haga mas tolerable el dolor para el paciente. Al igual que cuando está indicada la inmovilización, estos vendajes compresivos deberían usarse en la fase aguda y el mínimo tiempo posible.  

Por último, se debe valorar la utilidad de los vendajes funcionales, que se utilizan con el objetivo de reducir la posibilidad de llevar a cabo de nuevo el movimiento concreto del tobillo que produjo el mecanismo lesional, o para mejorar mediante el estímulo mecánico la experiencia dolorosa del paciente y conseguir que esta primera fase aguda sea más tolerable. En este punto será importante entender, que este vendaje se retirará también lo antes posible, ya que puede generar cierta dependencia por parte del paciente, cuya sensación de seguridad y experiencia dolorosa depende directamente de llevar o no el vendaje, lo que a largo plazo puede ser negativo para su salud.  

Sin duda, la rehabilitación de un esguince de tobillo debe estar basada principalmente en la prescripción de ejercicio terapéutico por un fisioterapeuta. En dicha prescripción, se planificarán diferentes fases, en las que se utilizarán ejercicios de movilidad, control motor, fuerza, equilibrio y propioceptivos específicos, progresando desde ejercicios en descarga y mas analíticos del miembro inferior afectado, hacia ejercicios de carga más globales en los que se realicen acciones de pliometría similares a las demandas que llevaron al paciente a sufrir el esguince, pudiendo tener relación con su ámbito laboral, deportivo, o de su día a día. 

Establecer medias en cuanto tiempos de recuperación no es posible si queremos ser realistas. La realidad y la ciencia nos indica que en este tipo de pacientes existe mucha diversidad en base a diferentes aspectos en relación con el evento lesional y con el paciente, como de grave han sido las lesiones si las ha habido, que intervención sanitaria a sido necesaria, que atención a recibido, como afectan los factores psicológicos y sociales a la experiencia dolorosa del paciente, que situación previa había antes del esguince, si es deportista, sedentario, que edad tiene… demasiados factores como para establecer una regla general. De hecho, un esguince puede suponer una leve molestia en el tobillo durante pocos días, hasta una fractura importante de tibia y peroné que suponga al menos un par de meses de recuperación. 

Una vez hemos realizado la rehabilitación mediante ejercicio terapéutico para nuestro esguince de tobillo y hayamos retomado todos los aspectos de nuestra vida de manera habitual, es interesante que hayamos aprendido y llevado a cabo los ejercicios que hemos llevado a cabo en la última fase de la planificación, que serán los ejercicios que vamos a poder utilizar a largo plazo para prevenir futuros esguinces, a pesar de que el propio proceso de rehabilitación es un factor protector de sufrir de nuevo el esguince. Estos estarán basados en acciones globales de fuerza y propiocepción en los que se imite el mecanismo lesional, pero de forma controlada, permitiendo adaptaciones que nos protegen de sufrir de nuevo un esguince.