Tendinopatía del Tendón de Aquiles

Todo lo que un paciente y su fisioterapeuta deberían saber si tiene un dolor relacionado con su tendón de Aquiles y quieren tratar de solucionar su problema de salud.

Este escrito de Manuel Arribas Pascual se ha realizado en base al siguiente artículo científico:
Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy; de Vos R-J, van der Vlist AC, Zwerver J, et al. Br J Sports Med 2021;55:1125–1134.
Disponible en: https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/55/20/1125.full.pdf?with-ds=yes

En este artículo que hemos adaptado en esta versión para que sea dirigida a cualquier persona, hemos pretendido repasar algunos conceptos clave que un paciente debería conocer si padece un problema relacionado con su tendón de Aquiles, principalmente, aunque también podrían sacarse interpretaciones probablemente válidas para procesos patológicos del tendón rotuliano o del tendón del manguito de los rotadores, ya que salvando las diferencias son tejidos parecidos en cuanto a la fisiopatología, propiedades mecánicas…etc.  

En este trabajo de investigación, el cual hemos referenciado anteriormente, se formó un grupo de investigadores cuya actividad profesional como sanitarios, académicos e investigadores era representativa de los principales profesionales sanitarios que intervienen en lesiones relacionadas con el tendón. El equipo se formó por: 

  • Dos médicos de medicina deportiva 
  • Un cirujano ortopédico 
  • Un radiólogo de patología musculoesquelética 
  • Un médico traumatólogo 
  • Un fisioterapeuta especialista en medicina deportiva  

Los autores explican que la lesión del tendón de Aquiles es un problema frecuente en la población general que ocurre no solo en personas que realizan altos niveles de ejercicio físicos, como son los atletas, sino que también pueden ocurrir en personas sedentarias: En el caso de los primeros, es la carga externa que se aplica sobre el tendón sesión tras sesión de entrenamiento sin los adecuados periodos de recuperación, lo que supone un estímulo demasiado alto para el complejo tendinoso y que provoca el problema del paciente. Sin embargo, en las personas sedentarias son las bajas capacidades del tendón, debido a la falta de estimulación mantenida en el tiempo, responsables de la carga excesiva en el tejido cuando se le pide que realice una acción que requiere cargar el tendón sin estar preparado para ello, como por ejemplo puede ocurrir en un paciente que ha pasado muchos años sin correr y de repente un propósito de año nuevo le incita a realizar una carrera de 5 kilómetros y aparece esa nueva dolencia. Otro ejemplo frecuente de tendinopatía del tendón de Aquiles es la que sufren algunos corredores que sí son deportistas habituales, los cuales soportan una carga de trabajo muy alta si encadenan varias competiciones sin el periodo de descanso adecuado y de la que no siempre son capaces de adaptarse. Como podéis comprender, la problemática del tendón cumple con la regla que suele explicar muchos de los problemas del sistema musculoesquelético, una cuestión de demandas y capacidades.  

En los últimos años la terminología para referirse a las lesiones o procesos patológicos del tendón han cambiado mucho en la última década. De hecho, en Septiembre de 2018 se llevó a cabo el “International Scientific Tendinopathy Symposium“, (citado como: Scott A, Squier K, Alfredson H, et al. Br J Sports Med 2020;54:260–262; y disponible en: https://bjsm.bmj.com/content/54/5/260.long) en el que se pretendía llegar a un acuerdo acerca de la terminología para los trastornos persistentes del tendón. De acuerdo con dicho consenso internacional una tendinopatía, o proceso patológico en el tendón, es el término que deberá hacer referencia a la situación en la que un paciente siente dolor local en la región donde se localiza el tendón en asociación con actividades de carga en dicho tendón, sin hacer referencia al proceso biológico concreto que se esté produciendo en dicho tejido, ya sea un proceso inflamatorio, un proceso degenerativo, ya que para determinar dicho proceso hacen falta una serie de evidencias, que en muchos casos no es necesario conocer para llevar a cabo el proceso terapéutico, como ya comentaremos más adelante.  

Por supuesto, la clave de definir claramente los términos que se utilizan para poner nombre a lo que les ocurre a los pacientes no es información tan relevante para los pacientes ni para su proceso de recuperación, sino que su importancia recae más en la comunicación entre los profesionales sanitarios y la clasificación del paciente, lo que permite tomar buenas decisiones para su tratamiento. Sin embargo, en este sentido, personalmente si me parece importante que los pacientes puedan tener una noción básica de la terminología de su problema de salud, ya que los profesionales sanitarios no estamos obligados a mantenernos actualizados, aunque debería ser así, y es probable que cada uno utilice términos distintos, y como consecuencia de esto, aumentemos la incertidumbre y las dudas en los pacientes, algo que no es nada positivo para que se recuperen de la mejor forma posible, aumentando esta incertidumbre podemos provocar un peor pronóstico para el paciente si no se adhiere bien al tratamiento, no entiende el proceso, cambia de profesional en profesional hasta encontrar uno que se ajuste a sus creencias…etc. 

Puede llamar la atención que la definición de Tendinopatía no haga referencia al proceso biológico concreto que provoca el problema en el tendón, es decir, que no se especifique si se debe a un proceso inflamatorio como ocurría con el término, habitualmente mal utilizado y que todo paciente conoce, de “tendinitis” o a un proceso degenerativo, como hace referencia el término “tendinosis”, menos conocido. Pues bien, esto se debe a que la fisiopatología, es decir, los procesos biológicos que ocurren conjuntamente para que finalmente tengamos un problema en un tendón, no están del todo claros, ni tampoco su causa, y pueden ser diferentes entre unos pacientes y otros, como comentábamos al principio entre pacientes deportistas y sedentarios, por lo que se dice que tiene una causa multi-factorial, lo que quiere decir que se conocen diversos factores que influyen en el proceso, pero no hay un factor clave que sea claramente la causa del problema. Sin embargo, dado que conocemos algunos factores clave que parecen estar implicados en estos procesos, manejarlos suele ser la clave de la prevención y el tratamiento de este tipo de problemas en el tendón. Más adelante comentaré cuales son.  

Como consecuencia de lo anterior, el diagnóstico exacto de este tipo de problemas del tendón no está suficientemente descrito, y se tendrá en cuenta fundamentalmente los aspectos clínicos (como el dolor o la incapacidad funcional) y los hallazgos de la exploración del paciente. Además, las pruebas de imagen y los problemas sistémicos del paciente (enfermedades diagnosticadas o no, que pueden afectar directamente a la salud del tendón) pueden aportar valiosa información de cara a entender la causa del problema y establecer el pronóstico y tratamiento más adecuado, pero no debemos olvidar que se trata de información complementaria. Como pacientes, normalmente se da mucha importancia a los resultados de las pruebas de imagen, sin embargo, en muchas ocasiones esta información no resulta útil para entender el problema de salud del paciente.   

En este punto puede que como paciente te haya llamado la atención que las pruebas de imagen no sean determinantes en estos problemas de salud, ya que normalmente en España el proceso normal es acudir a un médico traumatólogo, los cuales utilizan muy habitualmente las pruebas de imagen para emitir su juicio clínico y su diagnóstico médico, pero la realidad es que no hay un consenso claro en cuanto a la relevancia de la información que estas pruebas nos aportan a los profesionales sanitarios para ayudaros con vuestro problema en el tendón, y mucho menos en cuanto al valor que os aporta a vosotros como pacientes. Es más, las pruebas de imagen, y no solo las que a la exploración del tendón se refieren, pueden generar un efecto negativo en los pacientes, un concepto denominado “nocebo”, del cual hablaré en otra ocasión. El caso es que se debería valorar si realmente es necesario realizar una prueba de imagen en pacientes con tendinopatías, no sólo por su controvertida utilidad clínica, sino también por el potencial riesgo de efecto negativo que tiene sobre el paciente, como dice la máxima en medicina “Primum non nocere”, lo primero es tener en cuenta que lo que hacemos como sanitarios no tiene un efecto negativo en la salud del paciente. Quizá en este sentido la clave esté en que, tanto el profesional como el paciente, entiendan la utilidad diagnóstica real de la prueba de imagen y no se transmita la idea de que un tejido duele porque es frágil o que no tiene margen de recuperación… principalmente porque ese tipo de afirmaciones no se ajustan a la realidad clínica y son potencialmente nocivas para los pacientes.  

Tal y como explican en este estudio, clásicamente se han definido los distintos “tipos” de tendinopatía en base a diferentes modelos de fisiopatología que intentan explicar el proceso biológico que ocurre en el tendón problemático, y que a la vez expliquen la clínica de los pacientes, principalmente el dolor y la disfunción. Hasta hace poco, dos criterios eran clave: la localización del dolor y el tiempo de evolución del proceso patológico. Sin embargo, en el consenso antes mencionado, hubo un acuerdo acerca de que algunos criterios no eran adecuados para este tipo de procesos, por ejemplo, clasificar a los pacientes en base al tiempo de evolución, quedando este aspecto como no tan relevante, en las ciencias de la salud es normal que vayan cambiando los criterios científicos. Sin embargo, si se pusieron de acuerdo en la relevancia de clasificar a los pacientes en base a la localización del dolor percibido por el paciente en el caso de la tendinopatía del tendón de Aquiles. En ese sentido, en este estudio se definieron dos tipos de tendinopatía aquílea:  

  1. Tendinopatía insercional: síntomas localizados en la región de los 2 centímetros más cercanos a la inserción del tendón al calcáneo. Se considera que debe estar produciéndose un proceso patológico en la región de la inserción del tendón de Aquiles, una alteración de la región posterior del calcáneo en forma de abultamiento en la parte posterior del talón (conocida como deformidad de Haglund) y/o un proceso inflamatorio en la bursa retrocalcánea, localizada en la misma región la parte baja y posterior del talón.  
  2. Tendinopatía de la parte media del tendón: síntomas localizados por encima de los 2 centímetros más cercanos al calcáneo, es decir, dolor por encima de la parte posterior del talón.  

Estas dos clasificaciones se establecieron como relevantes y útiles dado que el pronóstico de ambos “tipos” de procesos parecen distintos en cuanto a los factores que se deben tener en cuenta en su manejo. Por este motivo, como paciente, parece importante que, si recibes un diagnóstico de tendinopatía de Aquiles, recibas también el apellido de “insercional” o de “parte media del tendón” o “no insercional” para que el clínico encargado de la prescripción del tratamiento pueda tener en cuenta las diferencias entre ambos procesos.   

En cuanto a la clasificación del tipo de paciente que presenta la tendinopatía se establecieron tres grandes grupos de pacientes, entre los cuales, si tienes un diagnóstico de este tipo, deberías poder encontrarte: 

  1. Deportistas 
  2. Sedentarios o Inactivos 
  3. Pacientes con enfermedades de base, como enfermedades reumáticas, diabetes…etc 

En cuanto a los objetivos de los pacientes, en este estudio realizaron una encuesta online a 85 pacientes diagnosticados de tendinopatía aquílea para conocer cuáles eran las principales motivaciones de los pacientes en cuanto a sentirse recuperados de su proceso doloroso, donde se encontraron que los objetivos más frecuentes fueron: 

  1. Disminuir el grado de dolor con respecto a la carga y la participación en actividades.  
  2. Recuperar la función que habían perdido sin tener en cuenta el dolor. 
  3. Realizar deporte sin dolor. 
  4. Realizar las actividades de la vida diaria sin dolor. 

Nada nuevo para los profesionales que se dedican a la rehabilitación de este tipo de procesos, los pacientes quieren poder hacer aquellas cosas que han dejado de hacer debido al dolor, principalmente vinculado a actividades deportivas o laborales, y quieren no tener dolor en su vida diaria. Probablemente si eres paciente y sufres un proceso parecido, te sentirás identificado con estos objetivos, así que no pases por alto su importancia y díselo claramente a tu fisioterapeuta, ya que, en base a tu objetivo, puede planificarse tu proceso de rehabilitación de una forma u otra. En este sentido, es importante transmitir a los pacientes que para medir como se van cumpliendo esos objetivos, y en qué medida el proceso de rehabilitación es satisfactorio, es útil el uso de cuestionarios que cuantifiquen esa información en datos numéricos, como por ejemplo en este caso, utilizando el cuestionario VISA-A específico del tendón de Aquiles y otros como el “Lower Limb Functional Index” para la función general de miembro inferior donde se responden a preguntas acerca de vuestro dolor y de cómo éste afecta a vuestra vida. No es relevante que como pacientes conozcáis los nombres de los cuestionarios, simplemente ser conscientes de que su uso es importante y que estéis dispuestos a utilizarlos cuando el sanitario en cuestión os proponga rellenarlos, tanto al principio de la rehabilitación, como en los seguimientos como en el momento del alta.   

Retomando con la información que aportan en nuestro estudio en cuestión, los autores establecieron algunas conclusiones fruto de su investigación y del consenso entre todos ellos. He hecho un resumen de aquellos aspectos que creo mas relevantes a conocer para los pacientes y los fisioterapeutas en este tipo de procesos: 

1.Factores de riesgo y prevención de la tendinopatía del tendón de Aquiles. 

Para aquellos pacientes que tengan historial de tendinopatía en el miembro inferior, sea del Aquiles o de otro tendón (como el rotuliano), y que van a comenzar un aumento significativo de la carga sobre éste deberían tener en cuenta:  

    1. Se debe realizar mediante un proceso gradual de carga de entrenamiento, teniendo en cuenta los diferentes factores que determinan el ejercicio: tipo, intensidad, frecuencia, volumen o tiempo total…etc. 
    2. Es muy recomendable llevar a cabo un proceso de preparación específico para el tendón, previo al comienzo de la actividad deportiva, una pretemporada para el tendón.  
    3. Recomiendan utilizar suficiente ropa de abrigo en la región que cubre el tendón durante los entrenamientos en invierno, probablemente por el efecto negativo que puede tener el frío a la hora de la percepción del dolor, o de la capacidad de los nervios periféricos para transmitir información relevante desde estos tejidos, no he sabido reconocer la razón exacta de esta recomendación, probablemente sea controvertida entre los expertos.  
    4. Evitar el consumo de antibióticos basados en fluoroquinolonas y valorar el uso de antibióticos alternativos si es posible. Por supuesto en este punto, no se hace referencia a que el paciente decida sobre que médicamente tomar, sino que, si eres paciente o lo has sido de un proceso patológico de un tendón, y te prescriben antibióticos, comentes al médico que te lo prescribe que si, por esta razón, cabe la posibilidad de utilizar un antibiótico que no sea a base de fluoroquinolonas.  

2. Diagnóstico de la tendinopatía del tendón de Aquiles. 

Se debería pensar en un proceso patológico de tendón cuando la persona sufre dolor en la región donde se localiza el tendón de una forma concreta y además tenga relación directa con la carga de dicho tendón de cara a reproducir/provocar los síntomas, y, además, el cuadro clínico completo nos haga pensar en que la causa es un proceso de excesiva carga en el tendón o que existe una causa sistémica por enfermedad o consumo de fármacos de forma prolongada que justifique su aparición.  

3.Pruebas de imagen en la tendinopatía del tendón de Aquiles. 

El diagnóstico de la tendinopatía se puede realizar únicamente con los hallazgos clínicos y sin necesidad de utilizar ninguna prueba de imagen en muchos pacientes. La prueba de imagen será de utilidad en los siguientes casos: 

    1. Cuando no esté claro el diagnóstico por parte del profesional sanitario. 
    2. Cuando el paciente no evolucione como sería de esperar, y se estén haciendo las cosas bien en cuanto al control de cargas, la progresión en el ejercicio terapéutico y el manejo de los factores psicológicos. 
    3. En caso de estar valorando llevar a cabo una intervención quirúrgica. En este punto, es importante recalcar que para realizar un diagnóstico por imagen estos procesos, el consenso interprofesional de este estudio determinó los siguientes puntos fundamentales:  
      • El profesional sanitario que determina la indicación para realizar la prueba de imagen tiene que ser capaz de, críticamente, valorar que el beneficio que aporta realizar dicha prueba es superior al riesgo que ésta supone para el paciente en concepto de “nocebo” y que por tanto será clínicamente relevante.  
      • El profesional que realiza la prueba tiene suficiente formación académica y experiencia profesional como para realizar la prueba y valorar el resultado de la imagen, emitiendo así un resultado adecuado.  
      • El profesional sanitario que comunica los resultados al paciente tiene el suficiente conocimiento sobre el contexto completo del caso clínico como para establecer las correlaciones y la relevancia de los resultados de la prueba de imagen con el caso clínico del paciente en cuestión, y puede decidir por tanto la forma en la que se comunica al paciente dicha información para esa comunicación tenga un efecto positivo sobre su salud.  

Una vez se establece que la prueba de imagen es necesaria, se debería hacer la siguiente investigación mediante la imagen:  

  1. La primera prueba de elección debería ser la imagen por ecografía.  
  2. Si se trata de un problema de tendinopatía insercional (cerca del hueso donde se inserta el tendón), se debería llevar a cabo también una radiografía para valorar la formación de anormalidades de tejido óseo en la región posterior del calcáneo.  
  3. En caso de que la ecografía no esté disponible, sigue habiendo dudas dudas con respecto al diagnóstico después de hacerla, o se valora la posibilidad de que se trate de un problema que no permite verse con la ecografía, entonces se valoraría el uso de la resonancia magnética. 

Para que sea relevante la prueba de imagen se deben encontrar mínimo los siguientes hallazgos:  

  1. En el caso de una tendinopatía de la parte media del tendón de Aquiles:  
    • Aumento del grosor del tendón comparado con medidas anteriores o con el contralateral, medido por el diámetro máximo anteroposterior.  
    • Alteración de la estructura del tendón, medida por la alteración de la señal en la ecografía o la resonancia magnética 
    • Presencia de alteraciones en parámetros de vascularización ya sean peri-tendinosos (alrededor del tendón) o intra-tendinosos (dentro del tendón). 

      2. Además, en el caso de una tendinopatía insercional se deberían encontrar en la radiografía calcificaciones localizadas en la región de inserción en el calcáneo.  

4. Factores pronósticos en base a los hallazgos de imagen en la tendinopatía del tendón de Aquiles. 

Es importante remarcar que los autores concluyeron que no se recomienda utilizar la información obtenida mediante las pruebas de imagen para valorar el pronóstico, y, además, se recomienda informar a los pacientes, tanto antes como después de la realización de la prueba de imagen, que dicha información no determina el pronóstico de la evolución de su proceso de recuperación, y que serán los aspectos clínicos y la progresión en la carga la que determinen las mejoras de su proceso.   

5. Variables de medida para la evolución del paciente.  

En este punto los autores ponen la atención en la utilización de la herramienta VISA-A, que supone una forma de recoger y cuantificar información acerca del grado de afectación funcional derivada del proceso patológico del tendón de Aquiles en nuestro paciente, y que servirá como herramienta se evaluación y seguimiento principal para este tipo de procesos. Por supuesto, dentro del contexto completo del paciente, la utilización de otras herramientas de evaluación para para variables como los síntomas depresivos, la autoeficacia, el miedo a la re-lesión… serán también importantes cuando se estimen necesarios. Esta herramienta ha sido adaptada y validada para su uso en español, y está disponible en el siguiente enlace: https://doi.org/10.1186/s13018-018-0882-2.  

Los autores hacen referencia también a la importancia de no utilizar las pruebas de imagen como criterio de seguimiento de la evolución del paciente en estos casos, es habitual que las mejoras clínicas se produzcan sin una asociación directa a cambios visibles en las pruebas de imagen, y por tanto su utilidad en este aspecto suele ser nula.  

6. Posibilidades de tratamiento para la tendinopatía del tendón de Aquiles. 

El manejo de este tipo de procesos puede llegar a ser muy complejo, sobre todo en aquellos casos en los que haya que manejarlo en un periodo de alta competición en el caso de los pacientes deportistas y no puedan bajar la carga sobre el tendón de una forma sencilla, y por otro lado, aquellos pacientes que no tienen una rutina de ejercicio establecida de ningún tipo y hacen una vida sedentaria, ya que la adherencia al ejercicio será ciertamente compleja de conseguir para el fisioterapeuta. Dentro de todas las posibles intervenciones que se pueden llevar a cabo, los autores establecen estas indicaciones a la hora de que el profesional sanitario dedica como actuar:   

1. Intervención “wait and see”, ¿es útil? 

Se recomienda informar al paciente de que simplemente no hacer ejercicio y no hacer nada para mejorar su situación va a aporta nulo o mínimo beneficio al curso del proceso doloroso en relación con el tendón a corto plazo, y menos incluso a medio y largo plazo. En este sentido, el control de cargas tiene que ir acompañado de la estimulación controlada del tendón para favorecer las adaptaciones de dicha estructura a las demandas y su recuperación. No hacer nada no es una opción terapéutica en la gran mayoría de estos procesos.  

2. Intervenciones conservadoras (no quirúrgicas).  

La intervención no quirúrgica debe ser la primera elección de tratamiento en la mayoría de los casos en los procesos patológicos del tendón. Por esta razón, si te han diagnosticado una tendinopatía y te han recomendado una opción quirúrgica como primera línea de tratamiento te recomiendo que pidas una segunda opinión, ya que es muy probable que tengas otra opción, incluso mejor para manejar tu proceso.  

3. Intervención fisioterapéutica primera elección para este tipo de procesos. 

   1. Aportar valiosa información terapéutica al paciente, dirigida a:  

    1. Explicar en qué consiste el proceso patológico del tendón, causa probable y fisiopatología, y proceso de recuperación. 
    2. Explicación a cerca del pronóstico del tratamiento en base a la clasificación del estado del tendón en base a la clínica.  
    3. Explicación a cerca de la influencia de los factores psicológicos en el proceso de recuperación, y la importancia de la adherencia al ejercicio. 

   2. Llevar a cabo un obligatorio manejo de cargas mecánicas en el tendón (tanto de compresión como de tensión longitudinal):  

    1. Cesar temporalmente, y siempre que sea posible, las actividades que cursan con dolor (normalmente la actividad deportiva o laboral del paciente). Esto será complejo en muchos casos en los que los pacientes tengan que seguir trabajando o compitiendo, por lo que sería conveniente analizar si cabe la posibilidad de modificar la ejecución de los movimientos más problemáticos o repetitivos, reducir la frecuencia o el volumen total…etc.  
    2. Adaptar/modificar/sustituir dichas actividades por otras en las que no haya dolor (concienciar sobre el automanejo de cargas por parte del paciente) y se pueda reducir de forma significativa la carga total que recibe le tendón y además se reduzca lo menos posible la cantidad total de actividad física semanal del paciente. No debemos olvidar que el tendón necesita recibir estímulos diariamente para mantener su salud, pero deben ser estímulos muy tolerables y que no puedan irritar el tejido diana.  
    3. Comienzo de una exposición gradual a la actividad deportiva dolorosa, siempre con umbrales de dolor descritos como tolerables por parte del paciente. Este punto no hace simplemente referencia a la exposición del tendón en cuestión a la carga mecánica, sino que también hace referencia a la percepción de riesgo/miedo que el paciente pueda haber desarrollado a realizar cierto movimiento o acción que ha cursado con dolor durante mucho tiempo o de forma muy significativa para el paciente. Sabemos que ese aspecto psicológico relacionado con el miedo y la evaluación del posible daño en el tendón por parte del sistema nervioso central juega un papel fundamental en la experiencia dolorosa, y puede suponer una barrera importante para la adherencia al ejercicio terapéutico, eje fundamental del tratamiento.  
    4. Utilización de una escala numérica de dolor para ajustar la actividad deportiva en base a máximos en la percepción dolorosa, siempre con umbrales de dolor descritos como tolerables por parte del paciente. En este sentido se ha propuesto utilizar umbrales que se sitúen por debajo de los 3-4 puntos sobre 10 en la escala visual analógica (EVA) o en la escala numérica, sin embargo, se plantea que podría ser útil utilizar el término tolerable por parte del paciente, ya que para algunos tolerable podría ser por debajo de 3 y para otros por debajo de 5. No debemos olvidar que se trata de una variable subjetiva que tratamos de cuantificar mediante un número, y es útil en cuanto a que se pueda relacionar con la percepción dolorosa del paciente, y sirva de comparativa únicamente con el mismo paciente y el mismo proceso.  

   3. Inicio de una planificación de ejercicio terapéutico basado en la fuerza, mediante trabajo específico y progresivo dirigido al compartimento posterior de la pierna (principalmente acciones de flexión plantar del tobillo involucrando al gastrocnemio y sóleo, también conocidos por los pacientes como “Gemelo”) durante 12 semanas (3 meses).  

En este puno hay que tener en cuenta que en el caso de la tendinopatía insercional, es posible que exista un problema de compresión del tendón o su bursa retrocalcánea contra la parte posterior del calcáneo, ya sea por el calzado o por la propia forma del hueso o el patrón motor al andar, la demanda específica del deporte…etc, por lo que será muy importante valorar el comienzo de dichos ejercicios analíticos de fuerza sobre una superficie plana que reduzca el ángulo de flexión dorsal máximo o incluso el uso de un plano inclinado que haga que la punta esté inclinada hacia abajo y al frente, dejando el talón más elevado que la punta del pie, progresando hacia plano horizontal y finalmente inclinación hacia el lado contrario. También puede valorarse el uso de un calzado con elevación del talón para el día a día por la misma razón, si produce alivio de síntomas de forma clara en el paciente (este punto se debería haber abordado en el aparado anterior del manejo de cargas). El tipo de ejercicio se deberá ajustar al paciente y se tendrán en cuenta, entre otros, los siguientes factores:  

  1. Motivaciones del paciente en cuanto a los objetivos funcionales o deportivos. Que el ejercicio sea significativo para el paciente, que perciba el impacto que tiene en su día a día, que le exponga progresivamente a ese gesto o movimiento que antes era muy doloroso…etc. 
  2. Disposición de tiempo del paciente para el ejercicio terapéutico. En el caso en el que el paciente disponga de poco tiempo habrá que priorizar la carga analítica del tendón sobre los ejercicios con impacto cognitivo o de carácter más lúdico para el paciente, siempre que la adherencia sea buena. La idea sería tratar de ir al grano con respecto a la carga del tendón en cada sesión. No debemos olvidar que cuando se plantea la prescripción de ejercicio terapéutico es importante ser realistas y contar con el espacio temporal real en el que el paciente va a realizar dicho ejercicio.  
  3. Monitorización del dolor. Para la progresión, el profesional necesita la información a cerca de la intensidad del dolor en ejercicios clave durante la progresión del ejercicio terapéutico, al igual que el paciente necesitará dichos datos para dosificar el ejercicio que realiza, siguiendo las pautas del profesional. Una simple tabla con el ejercicio, la dosis y el dolor percibido puede ser una herramienta útil y básica en el manejo de estos pacientes.  
  4. Análisis de facilitadores y barreras para la adherencia al ejercicio terapéutico. A la hora de llevar a cabo el ejercicio, como fisioterapeutas deberíamos analizar cuales son los factores que ayudan al paciente a llevar a cabo dicho ejercicio, como hacerlo acompañado por el profesional, un amigo o familiar, llevar a cabo un seguimiento por escrito y poder cuantificar y visualizar sus mejoras, utilizar estímulos externos que sean atractivos como usar música, adherir la nueva rutina a otra ya existente para facilitar la adherencia…etc. Y por otro lado, también deberíamos tratar de conocer los posibles factores que influyen negativamente a la hora de llevar a cabo dicha prescripción de ejercicio y tratar de darlas una solución útil, como por ejemplo que el paciente no comprenda bien el por que de su proceso o la intervención con ejercicio (y hubiera que aportar información valiosa para revertir dicha situación), no entienda bien la dosis o los parámetros que tiene que controlar (y hubiera que repasarlos de nuevo y ponerlos en práctica), no consiga priorizar el ejercicio con respecto a otros aspectos en su día a día (y hubiera que tratar de repasar conjuntamente como de importante es para el paciente recuperarse de dicho proceso), existan factores psicológicos como miedo o ansiedad relacionados con el dolor o con su actividad laboral o situación económica (y hubiera que valorar la derivación a un psicólogo que le ayudara con dichos aspectos)…etc. 

   4. Análisis del efecto de la intervención fisioterapéutica 

Durante las 12 semanas de intervención de fisioterapia, se valorará de forma regular la progresión del paciente, y en caso de no haber ninguna o mínimas mejoras pasadas las primeras 2-3 semanas, se debería valorar la posibilidad de que la hipótesis principal del juicio clínico del fisioterapeuta pueda no ser la acertada, y se debería valorar un diagnóstico diferencial y actuar en consecuencia, dicho de otra manera, si no se evoluciona como sería de esperar en una tendinopatía haciendo las cosas que mejoran las tendinopatías, deberíamos pensar que es probable que no se trate de una tendinopatía. En caso de que se produzca la evolución esperable, tras 3 meses de una intervención multimodal de fisioterapia mediante educación terapéutica, una planificación de ejercicio terapéutico estructurada y un control de cargas durante el proceso, se valorarán los efectos conseguidos. En caso de haber conseguido las metas terapéuticas con el paciente (actividades sin dolor, practica deportiva sin dolor…etc) con el tratamiento, se redactará y firmará el alta, estableciendo un seguimiento y valorar una consulta en el período previo a la pretemporada en caso de los deportistas. En caso de que no se encuentran resultados satisfactorios por completo, se valorará añadir otras opciones terapéuticas, en base al resultado positivo de la valoración de riesgos y beneficios, involucrando a otros profesionales sanitarios, en este caso un médico especialista en traumatología y preferiblemente especialista en medicina deportiva. Las diferentes opciones terapéuticas pueden valorarse en función de la disponibilidad, coste y preferencias del paciente entre:  

    1. Ondas de choque 
    2. Plantillas nocturnas 
    3. Ultrasonido 
    4. Láser  
    5. Infiltraciones  
    6. Antiinflamatorios no esteroideos o AINEs (Ibuprofeno, Dexketoprofeno…etc) 
    7. Inyección de corticoesteroides   

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 

Esta debería ser siempre la última opción. Se debería considerar cuando un paciente no responda al tratamiento al menos durante. 6 meses de tratamiento activo como se ha mencionado anteriormente.  

NO HAY FACTORES PRONÓSTICOS CLAROS 

Aunque si deben tenerse en cuenta los niveles de actividad, la predisposición a la adherencia al ejercicio, la presencia de comorbilidades… para conocer como de “bien” de va a poder llevar a cabo el proceso de tratamiento.  

INFORMACIÓN CLARA AL PACIENTE PARA EVITAR LA DESINFORMACIÓN PROVOCADA POR LOS PROPIOS PROFESIONALES SANITARIOS 

Identificar y ajustar temporalmente los factores provocadores de dolor relacionados con la actividad deportiva o laboral del paciente.  

PRONÓSTICO A LARGO PLAZO PARA LA TENDINOPATÍA DE AQUILES 

La rehabilitación de los procesos de tendinopatía no siempre es satisfactoria, y pueden durar desde 3 meses hasta 1-2 años hasta que el paciente se siente recuperado completamente. La dificultad normalmente es conseguir volver al mismo nivel deportivo previo a la aparición del dolor, pero sin dolor. Dado que el pronóstico no puede establecerse de una forma clara, es importante reconocer e informar al paciente de aquellos factores con impacto negativo o positivo a cerca del proceso de rehabilitación, sobre todo de que los que pueden ser modificados, como es la adherencia al ejercicio.  

INFORMACIÓN CLARA AL PACIENTE A CERCA DEL PRONÓSTICO 

    1. La mayoría de los pacientes se recuperan de este tipo de proceso doloroso (aunque existe la posibilidad de entre un 23-37% de los casos en los que los síntomas persisten más de diez años a pesar del tratamiento). 
    2. La mayoría de los atletas con tendinopatías de Aquiles consiguen volver a realizar su deporte (el 85% de ellos) sin tener en cuenta si lo hacen con o sin dolor, y tampoco si consiguen el mismo nivel que el previo a la lesión.  
    3. Se debe informar al paciente de la imposibilidad de aportar un pronóstico a largo plazo ya que no se conocen los factores pronostico en dicho plazo. 

PREVENCION DE LA RECURRENCIA DE LA TENIDINOPATIA DE AQUILES 

Parece que la vuelta al deporte rápidamente (en días o semanas) es un factor pronóstico de recurrencia del dolor Tendinopático y que si se pretende no tener recaídas de debe cumplir con un proceso de al menos tres meses. En este punto se debería explicar esto a los pacientes, dado que probablemente tiendan a querer regresar al deporte lo antes posible y deberían tener en cuenta este aspecto de la patología del tendón. Por supuesto, el regresado progresivo al deporte tras dichos 3 meses de “preparación del tendón” debe ser muy controlada y gradual, o estaremos aumentando también la posibilidad de que vuelva a ocurrir un proceso similar. En todos los casos, se debería considerar mantener el trabajo específico de la parte posterior de la pierna como parte de la rutina habitual de entrenamiento del deportista a largo plazo, para disminuir la posibilidad de sufrir un proceso similar.