Introducción

El tendón es una de las estructuras que están presentes en el cuerpo y nos permiten el movimiento. Su función es transmitir cargas y fuerzas entre músculo y hueso, para poder realizar los desplazamientos de los huesos en las articulaciones gracias a la contracción muscular. Generalmente son estructuras cilíndricas, alargadas donde la longitud puede variar mucho y no guarda relación con la fuerza que puede desarrollar el músculo, músculos muy potentes como pueden ser el masetero o el cuádriceps tienen tendones de longitudes muy distintas. Tambíen hay tendones que son mayores que el músculo, como puede ser el caso del tensor de la fascia, donde el músculo es realmente pequeño y el tendón llega hasta la rodilla. Es posible que varios músculos acaben compartiendo el mismo tendón, como en el caso del tendón de la pata de ganso (tanto profunda como superficial) donde se unen 3 músculos. Que dos músculos compartan el mismo tendón no quiere decir que hagan el mismo movimiento, ya que el movimiento va a depender tanto del tendón de origen como del de inserción, y ambos nunca van a ser los mismos para dos músculo distintos. Esto se ve por ejemplo en el cuádriceps, donde 4 vientres comparten el mismo tendón de inserción, pero en función de qué vientre se active provocará un movimiento en la rodilla o la cadera ligeramente distinto.

El tendón está formado principalmente por fibras de colágeno, de ahí que tenga algunas propiedades que le confieren cierta elasticidad. Gracias a ello es capaz de soportar mucha carga sin romperse o producir una lesión cuando está sano. El tendón soporta muy bien las cargas longitudinales pero falla a la hora de soportar otro tipo de fuerzas como torsiones o transversales, ya que no es su cometido. 

Además posee una gran cantidad de receptores que están muy orientados a detectar el movimiento y la carga. Como pueden ser corpúsculos de Ruffini, órganos tendinosos de Golgi y más. Gracias a estos receptores el cerebro va a recibir información respecto a la posición de la articulación (gracias al estiramiento al que está sometido cada tendón), respecto a la carga que está soportando (gracias a los receptores mecánicos), y como también posee sensores nociceptivos el tendón será capaz de enviar información nociceptiva cuando le suceda algún “ataque” que los haga saltar. Principalmente estos receptores nociceptivos reaccionaran a estímulos mecánicos potencialmente dañinos (demasiada carga), pero también pueden ser de tipo químico.

El dolor provocado por el tendón es bastante característico. Esto se debe a que suele ser un dolor muy agudo a la hora de realizar un esfuerzo que implique a ese tendón. Puede ir acompañado de una sensación de pérdida de fuerza al hacer el movimiento y en fases más avanzadas suele ser muy incapacitante.

Porque se lesiona un tendón

El tendón es una de las estructuras más potentes y que mejor resisten la carga en el cuerpo. Para romper un tendón debido a una solicitación del músculo, es decir, tirando de él, el nivel de fuerza que hay que desarrollar es mucho más elevado del que un músculo puede ejercer. Esto se debe a la composición de su matriz celular, con una elevada presencia de fibras de colágeno que le otorgan esa resistencia. Por lo tanto en un movimiento normal es prácticamente imposible que aparezca una lesión. ¿Pero entonces porque hay lesiones de tendón? Las lesiones en el tendón pueden aparecer por dos vías. La primera de ellas es por un movimiento que provoque una torsión, un cizallamiento o una fuerza transversal al eje del tendón, ya que para ese tipo de fuerzas el tendón no tiene tanto aguante y es más fácil que se lesione. La otra opción es debido a desgaste de las fibras que lo forman, lo cual es un proceso normal que se da en cualquier estructura del cuerpo. Este desgaste acaba provocando que el tendón no sea tan eficaz a la hora de transmitir la fuerza y entonces no pueda mover tanta carga. Aunque este proceso se puede paliar realizando ejercicio físico. 

La causa de este desgaste es aún desconocida. Por lo tanto la causa de las lesiones de tendón permanece aún desconocida la mayoría de las veces. Aunque hay veces que si se sabe, como cuando es debido a un traumatismo o a una mala recuperación o a un acortamiento de los plazos de recuperación sin dejar que biológicamente el tejido se recupere (esto puede pasar en los casos de deportista de élite principalmente). Lo que sí se sabe gracias a estudios es que las lesiones tendinosas son más prevalentes según se va creciendo. Lo que quiere decir que en niños y adolescentes hay pocos casos y la mayoría se resuelven en tiempo más cortos (esto puede deberse a que no están sometidos al mismo desgaste y la tasa de regeneración tisular es mayor). 

Tipos de lesión de un tendón

• Rotura total: Prácticamente el 100% de los casos requerirá cirugía para volver a juntar las partes separadas. Aunque es cierto que en algunos casos no se hace reparación (como por ejemplo en roturas del tendón de la cabeza larga del bíceps en pacientes ancianos). Esto se debe a que se considera que la rehabilitación y el proceso quirúrgico no reportará beneficio suficiente como para llevarlo a cabo. Esto se puede hacer cuando el movimiento que realiza este músculo lo pueden asumir entre otros músculos.
• Rotura parcial: en este caso las soluciones no son siempre quirúrgicas. Dependiendo de cómo haya sido la rotura el traumatólogo en consenso con el paciente decidirán si es mejor seguir un tratamiento más conservador o pasar por el quirófano. Esta decisión depende de muchos factores: porcentaje de ruptura, edad del paciente, zona lesionada, estilo de vida… El manejo conservador consiste en una inmovilización de la zona y reposo, para dar tiempo al tendón a que consiga regenerar un mínimo de fibras para poder empezar en cuanto nos sea posible a movilizar y ganar fuerza (para no perder rango de movimiento.
• Tendinitis: consiste en la inflamación del tendón. Hasta hace poco la mayoría de procesos del tendón recibían este diagnóstico, pero con el avance de la tecnología de imagen nos hemos dado cuenta de que la presencia de una tendinitis es muy poco prevalente y se da en muy pocos casos. Cuando aparece el tratamiento debe ir enfocado a reducir esa inflamación y ayudar al manejo de cargas.
• Tendinopatías: son los procesos lesivos del tendón que no llegan a producir una rotura pero si existe degeneración de las fibras. Es el caso más común. Por lo general el manejo conservador es suficiente, con un periodo de reposo activo y una posterior vuelta a la actividad con un buen manejo de la carga. 

Estas lesiones pueden progresar de una a otra, es decir una tendinopatía por desgaste que conlleve una degeneración si no se cuida puede acabar provocando una rotura total o parcial. Además si la rehabilitación de una tendinopatía no es buena y no se tienen en cuenta los tiempos y la carga de trabajo de fuerza, puede haber una recaída o incluso un agravamiento del problema. En los procesos de tendón es fundamental una buena recuperación para poder volver al nivel de actividad previo.

Tratamiento

En primer lugar el tratamiento debe ser siempre consensuado con un profesional, dependiendo del caso puede ser un médico o un fisioterapeuta, y en últimas fases, en caso de ser necesario, un readaptador deportivo. 

Principalmente tenemos dos tipos de tratamiento para el tendón: conservador y quirúrgico.

En el caso del quirurjico es llevado a cabo por un cirujano ortopédico. Una vez que se ha realizado la intervención deberemos guardar un reposo para dejar que la biología siga su camino y una vez que el cirujano lo autorice empezar con la rehabilitación (en cada caso será en un momento, pero por lo general cuanto antes se pueda empezar a movilizar de forma segura mejor). Una vez que se recibe la prescripción de rehabilitación, el comienzo es común al resto de rehabilitaciones quirúrgicas: restaurar el rango de movimiento, reducir el nivel de dolor, eliminar adherencias y recuperar la fuerza perdida. En las fases finales el tratamiento será muy similar al tratamiento a seguir en el caso del manejo conservador.

Si el tratamiento es conservador entonces empezaremos con un periodo de reposo relativo donde no someteremos la zona a grandes esfuerzos. Lo primero que hay que hacer es recuperar todo el rango de movimiento en caso de que se haya perdido, para ello usaremos ejercicios de movilización tanto pasivos como activos. Después, conforme el cuerpo vaya permitiéndonos empezaremos a trabajar la fuerza, siguiendo una progresión de ejercicios isométricos a concéntricos, después de excéntricos y por último a pliométricos. Es cierto que la evidencia nos dice que los ejercicios excéntricos son los que más nos van a ayudar a la hora de fortalecer el tendón, pero para poder llegar a ellos necesitamos primero haber superado las primeras fases, y siempre debe ir acompañado de una fase concéntrica para obtener los mejores resultados posibles. El ejercicio excéntrico consiste en poner más énfasis en la fase de vuelta a la posición inicial con el peso, es decir, la fase donde alejamos los huesos de la articulación. En estos movimientos es donde más fuerza podemos llegar a aguantar, por lo tanto es donde más trabajo va a tener que llevar a cabo el tendón. Y numerosos estudios han demostrado que los programas de rehabilitación orientados al ejercicio excéntrico (acompañado del concéntrico) suelen conseguir mejores resultado que otros que no lo tengan en cuenta. También aquellos que realizan ejercicios con cargas altas y velocidades lentas parece que obtienen buenos resultados de forma consistente.

Dos de los trabajos más importante a la hora de llevar a cabo una buena rehabilitación del tendón son el manejo de las cargas y el trabajo sobre el control motor.

Manejo de cargas

En apariencia es algo simple pero que puede dar muchos quebraderos de cabeza si no se hace de la forma correcta. Los niveles de eficacia de las técnicas pasivas para la recuperación del tendón son muy bajos, es cierto que generan resultados pero estos son muy lentos, por lo tanto siempre deben complementarse con terapias basadas en ejercicio. El nivel más alto de evidencia para el tratamiento del tendón lo tiene el ejercicio de fuerza (aunque aún no está claro del todo que tipo de ejercicio es superior respecto al resto). Esto quiere decir que para rehabilitar un tendón debemos trabajarlo, y de forma progresiva. Es muy importante que vayamos poco a poco porque sino puede haber retrocesos en la recuperación e incluso agravar las lesiones. En este caso el nivel de dolor a la hora de hacer el ejercicio es uno de los mejores indicativos que podemos tener. Puede existir una molestia al trabajar el tendón (ya que lo estamos forzando para conseguir que se adapte a mayores cargas que las que actualmente tolera), por lo tanto no hay que asustarse si esta es tolerable, en el caso de que sea mayor lo mejor es parar el ejercicio y al día siguiente bajar la intensidad. 

El manejo de cargas debe estar muy cuidado y ha de ser pautado por un profesional, debe ser progresivo, tener en cuenta las sensaciones del paciente y ser individualizado. Consiste en un aumento progresivo a medida que el tendón vaya refiriendo un nivel de dolor menor a la hora de realizar el ejercicio. Este aumento puede ir orientado en tres aspecto: repeticiones, peso y velocidad. Lo ideal es seguir este orden de progreso, ya que es la forma de hacerlo más progresivo.

Control motor

Por otro lado el trabajo sobre el control motor, es decir, cómo hacemos el movimiento y cómo de bueno es este es muy importante en procesos de tendón que suelen se más largos. Se ha visto que el control motor en la zona afectada es peor en sujetos que presenten alguna alteración del tendón que en aquellos que estén sanos. Por lo tanto conviene realizar ejercicios orientados a realizar un correcto movimiento desde el principio para luego no coger malos hábitos que puedan ralentizar la rehabilitación. Así que se ha de trabajar también en esta faceta, para que además de recuperar la fuerza en la zona se recupere a eficiencia a la hora de realizar los movimientos. En este caso los ejercicios van más orientado a cierto tiempo que a un número de repeticiones. Esto se debe a que necesitamos que el cerebro esté prestando el 100% de la atención al proceso, y por lo general, en este tipo de ejercicios la atención no se mantiene más haya de 4-5 minutos. Así que se trata de trabajar durante 2 o 3 minutos de forma muy metódica y prestando mucha atención al movimiento y las sensaciones que nos transmite.

Por último es importante saber que el tratamiento no acaba cuando no hay dolor en las actividades cotidianas, ya que el tendón debe estar preparado para soportar cargas imprevistas y mayores esfuerzos. Esto significa que debemos llegar a un nivel de carga superior al de las actividades de la vida diaria para tener un tendón sano y listo para imprevistos.

Conclusiones

El tendón es una estructura que está para trasladar cargas y ayudar en la estabilización activa. Por lo tanto el tratamiento debe ser activo y requiere de mucha implicación por parte del paciente, siendo el ejercicio de fortalecimiento y de control motor las claves para una buena recuperación.

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